为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的工作要求，加快推进医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系改革，河南省人民政府办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（以下简称《实施意见》）。

　　一、出台背景

　　国家基本医疗保障制度建立以来，认真贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要批示指示精神，以专项整治为抓手，持续保持打击欺诈骗取医保基金的高压态势，确保医保基金安全平稳运行，特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中，把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金，发挥了医保基金的“压舱石”作用。但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。2020年7月9日，《国务院办公厅印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出要推进医疗保障基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守医保基金安全红线，根据省政府领导批示要求，省医保局结合我省实际牵头起草《实施意见》，报请省政府常务会议审议后印发实施。

　　二、主要内容

　　《实施意见》共分五部分18条。

　　（一）主要目标。到2025年，基本建成医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、规范化、专业化、精细化、智能化、常态化，并在实践中不断发展完善。

　　（二）明确监管职责。一是加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，加强对基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。二是强化政府监管主导作用。压实市（县）政府属地责任，强化医疗保障部门在基金监管工作中的牵头作用，落实其他相关部门的协同监管责任。三是推进行业自律和医疗机构自我管理，压实定点医药机构和从业人员直接责任，建立健全内部管理机制。

　　（三）创新监管方式。一是健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，制定随机抽查事项清单。完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，积极引入第三方力量参与医保基金监管。二是完善智能监控制度。建立统一的医保智能监控系统，加强大数据应用，强化事前、事中监管，实现基金监管从人工抽单审核向大数据智能监控转变。三是完善举报奖励制度。严格落实并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，引导群众和社会各方积极参与监督。四是建立信用管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强对定点医药机构、医保医师考核，将信用评价、绩效考评结果与预算管理、结余留用、检查稽核、协议管理等挂钩，实行守信联合激励和失信联合惩戒。五是健全综合监管制度。健全医疗保障基金监管工作领导小组工作制度，充分发挥部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和协同工作机制。六是完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，定期向社会公布经办机构、定点医药机构相关数据，接受社会监督。

　　（四）完善保障体系。一是强化医保基金监管法治及规范保障。加快推进我省医保基金监管相关政策的制定，完善医保监控机制和医保定点医药机构协议管理办法。出台并落实我省医疗卫生行业诊疗标准，强化临床应用和评价等标准规范运用。二是加强医保基金监督检查能力保障。自上而下完善医保基金监管机制，建立健全医保基金监管执法体系。理顺医保行政监管与经办协议管理之间的关系。建立健全经办机构内部控制制度，强化内部权力制约制衡机制，健全责任体系，筑牢基金监管内控防线。三是加大对欺诈骗保行为的惩处力度。依法依规全面排查医保基金管理使用情况，完善制度措施，综合运用司法、行政、协议等手段，严查重罚欺诈骗保的单位和个人，切实维护医保基金安全。四是统筹推进医疗保障相关制度改革。全面实施预算绩效管理，加强基金运行管理和风险预警，落实国家医疗保障待遇清单制度，推进医保支付方式改革，促进基金合理高效使用。五是协同推进医药服务体系改革。调整不同级别医疗机构政策范围内住院报销比例，形成科学合理就医秩序。加快推进医联体建设，推进优质医疗资源下沉。加快推进公立医院综合改革，规范医疗机构和医务人员诊疗行为。

　　（五）加强领导，形成基金监管工作合力。一是把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程，将推进医保基金监管制度体系改革作为政府重要任务，加强领导、统筹协调、积极推进。充分发挥医疗保障基金监管工作领导小组的作用，加强信息交流，实现联动响应。二是把基金安全工作纳入相关工作考核内容，强化考核结果运用，相关部门要依法履行相应职责，协同推进改革。三是加强宣传引导，凝聚社会共识，积极回应社会关切，努力营造良好的社会监管氛围。

　　三、重点政策举措

　　《实施意见》通过明确职责、健全制度、完善保障等措施，构建“横到边、纵到底”的基金监管工作制度体系，为提升医保基金监管效能提供支撑。

　　（一）压实各级政府监管责任。建立由市、县分管领导任组长，医疗保障部门牵头，发改、公安、卫生健康、审计、药品监管等部门参加的医保基金监管工作领导小组，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作，强化医保监管主体责任，落实有关部门协同监管责任。

　　（二）大力推行“双随机、一公开”工作机制。合理制定随机抽查事项清单，制定随机抽查工作细则，依法运用随机检查结果，规范执法权限、程序和处罚标准，推行服务型行政执法。

　　（三）高起点推进医保智能监控系统建设。依托省现有的数据共享交换平台，统一医疗保障业务标准和技术标准，建立统一的医保智能监控系统，加强对大数据应用，加大对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。

　　（四）建立完善信用管理制度。定期报告药品、医用耗材进销存、医疗服务项目开展情况及财务信息等，实行定点医药机构“一把手”承诺制。加强对定点医药机构、医保医师考核，将信用评价、绩效考评结果与预算管理、结余留用、检查稽核、协议管理等挂钩，建立医疗保障领域守信联合激励和失信联合惩戒对象名单制度。

　　（五）细化综合监管责任。为进一步加强部门协作，发挥综合监管效能，根据相关部门职责和实际工作需要，对15个部门的监管责任进行细化具体化，为协同推进监管提供了有力支撑。

　　（六）统筹推进医疗保障相关制度改革。按照坚决守住不发生系统性风险底线的要求，严格落实国家医疗保障待遇清单制度，厘清待遇支付边界，明确基本保障内涵；深化医保支付方式改革，落实医共体总额预算管理，提升医保精细化管理服务水平，通过统筹协调，推进相关制度改革，促进医保基金合理高效使用。