河南省人民政府办公厅关于印发河南省
城乡居民大病保险实施办法(试行)的通知
豫政办〔2016〕217号
各省辖市、省直管县(市)人民政府,省人民政府各部门:
《河南省城乡居民大病保险实施办法(试行)》已经省政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
河南省人民政府办公厅
2016年12月24日
河南省城乡居民大病保险实施办法(试行)
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我省城乡居民医疗保障体系,提高重特大疾病保障水平,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)和我省相关规定,制定本办法。
第二条 本办法所称的城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是指在城乡居民基本医疗保险的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸。
第三条 大病保险保障对象为我省享受城乡居民基本医疗保险待遇的人员。
第四条 实施大病保险的基本原则:
(一)以人为本,保障大病;
(二)统筹协调,政策联动;
(三)政府主导,市场运作;
(四)收支平衡,持续实施。
第五条 大病保险实行省级统筹,分级负责。全省统一筹集、管理和使用大病保险资金。选定的商业保险机构按统筹地区承办具体业务。
第六条 省级人力资源社会保障部门负责大病保险工作;省级财政部门负责大病保险资金预算管理和财会制度管理;省级审计部门负责对大病保险资金使用情况进行审计监督;省级保险监管部门负责对商业保险机构进行业务监管。省级人力资源社会保障部门会同有关部门制定大病保险商业保险机构考核办法,各省辖市、省直管县(市)负责具体实施。
各级基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)和商业保险机构共同做好大病保险管理服务工作。
第二章 费用筹集
第七条 大病保险资金采取从各省辖市、省直管县(市)城乡居民基本医疗保险基金中划拨的方式筹集,不再额外向城乡居民收取。
各省辖市、县(市、区)大病保险资金由省财政在下达当年城乡居民基本医疗保险补助资金时,根据当年大病保险筹资标准和各地参保人数直接代扣,转入省大病保险财政专户,市、县级财政部门列收列支,省级财政国库在年底现金结算时予以清算。
第八条 大病保险筹资标准按全省城乡居民基本医疗保险当年总筹资额的6%左右确定。
第九条 实行差异化筹资政策。根据各省辖市、省直管县(市)上年度居民人均可支配收入水平、大病保险受益情况和城乡居民人口构成情况,由省级人力资源社会保障部门会同省级财政部门分档确定各省辖市、省直管县(市)本年度大病保险筹资标准。
第十条 大病保险年度为自然年度,即每年1月1日至12月31日。
第三章 保障范围
第十一条 参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用(含门诊慢性病、重特大疾病限价〔额〕结算的医疗费用,下同),经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分,由大病保险资金按规定支付。大病保险合规自付医疗费用范围由省级人力资源社会保障部门根据有关规定确定。
第四章 保障水平
第十二条 起付线。大病保险起付线参照我省居民人均可支配收入水平确定。参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院),只负担一次大病保险起付线。
大病保险起付线为1.5万元。
第十三条 分段报销比例。大病保险分段报销比例综合考虑大病保险资金收支情况和城乡居民医疗费用情况确定。参保居民一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付。
分段报销比例为:1.5万元—5万元(含5万元)支付50%,5万元—10万元(含10万元)支付60%,10万元以上支付70%。
第十四条 最高支付限额。大病保险年度最高支付限额参考我省经济发展水平和大病保险资金承受能力确定。
大病保险最高支付限额为40万元。
第十五条 大病保险起付线、分段报销比例及最高支付限额由省级人力资源社会保障部门会同省级财政部门适时调整。
第五章 就医及结算
第十六条 大病保险医疗服务实行定点管理,基本医疗保险定点医疗机构即为大病保险定点医疗机构。
第十七条 大病保险就医管理按基本医疗保险有关规定执行。
第十八条 参保居民在即时结算定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过大病保险起付线的,在定点医疗机构实行即时结算。按规定应由个人负担的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清;应由大病保险资金支付的医疗费用,由商业保险机构按规定与定点医疗机构结算。
第十九条 对按规定在暂不具备即时结算条件的医疗机构住院而合规自付医疗费用超过起付线的,参保居民可到参保地商业保险机构指定的服务网点办理大病保险报销手续。
第六章 承办管理
第二十条 省级人力资源社会保障部门通过政府招标选定承办全省大病保险的商业保险机构。
第二十一条 省级人力资源社会保障部门要根据有关规定明确承办大病保险的商业保险机构必备条件,坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招投标机制,规范招投标程序,选定承办大病保险的商业保险机构。要引入竞争机制,选定两家以上商业保险机构承办大病保险业务,合作期限以不低于3年为一个周期。合作期满前6个月开始下一轮招投标工作。
商业保险机构年度盈利率(含运营成本)控制在当年筹集大病保险资金总额的3%以内。
第二十二条 省级人力资源社会保障部门与选定的商业保险机构签订保险合同,明确双方责任、权利和义务,保险合同一年一签。
第二十三条 选定的商业保险机构以省辖市、省直管县(市)为单位承办大病保险业务。省级人力资源社会保障部门要制定服务区域的划分规则,按照自愿、协商原则,合理确定服务区域。
第二十四条 商业保险机构应在各级医保经办机构设立服务窗口或服务网点,为参保人提供“一站式”服务,同时做好费用审核、病例协查、智能监控等工作。
第二十五条 建立和完善大病保险支付结算管理信息系统,实现与基本医疗保险管理信息系统有效对接,保证大病保险和基本医疗保险医疗费用在定点医疗机构同步即时结算。商业保险机构合理分摊医保管理信息系统运行维护服务费。
第二十六条 省级人力资源社会保障部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系,加强监督检查和考核评估,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。
第二十七条 商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况,可按照约定提前终止或解除合同,并依法追究责任。
第七章 资金管理
第二十八条 大病保险资金实行专账核算,专款专用。
第二十九条 省级财政部门设立财政专户。商业保险机构设立大病保险资金账户。
第三十条 省级医保经办机构按季度向省级财政部门申报大病保险资金使用计划,财政部门审核后将大病保险资金直接从财政专户转入商业保险机构大病保险资金账户。
第三十一条 建立风险调节金制度。省级财政部门从大病保险资金中提取一定金额作为风险调节金,用于调节政策性亏损。风险调节金规模保持在当年筹集大病保险资金总额的5%。
第三十二条 省级医保经办机构对大病保险资金进行清算时,商业保险机构当年盈利的,扣除规定盈利率后,结余部分转入省财政专户。对因城乡居民基本医疗保险政策调整导致当年大病保险资金亏损的,商业保险机构在盈利率范围内承担亏损,其余部分通过风险调节金和提高下年度筹资水平等方式解决。非政策性亏损由商业保险机构承担。
第三十三条 省级医保经办机构定期对商业保险机构大病保险进行年度清算,按规定与商业保险机构结清大病保险费用。
第三十四条 强化资金管理,加强监督检查。省级人力资源社会保障部门要建立大病保险资金收支运行情况信息公开制度。省级财政部门要加强对大病保险资金收支、管理情况的监督检查。省级审计部门要按照职责对大病保险资金进行严格审计。
第八章 附 则
第三十五条 建立人力资源社会保障部门与多部门合作的联动工作机制。在政策制定、待遇支付、管理服务等方面加强衔接。强化基本医保、大病保险、困难群众大病补充医保、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。
第三十六条 本办法由省级人力资源社会保障部门负责解释。
第三十七条 本办法自2017年1月1日起施行。原城镇居民大病保险和新型农村合作医疗大病保险相关政策同时废止。
