河南省人民政府办公厅
关于印发加强医疗保障基金使用常态化监管
实施方案的通知
豫政办〔2023〕55号
各省辖市人民政府，济源示范区、航空港区管委会，省人民政府各部门：
《加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
河南省人民政府办公厅
2023年10月1日
加强医疗保障基金使用常态化监管
实施方案
为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署及省委、省政府工作要求，构筑医疗保障基金（以下简称医保基金）安全坚固防线，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，按照《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）要求，结合我省实际，制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管工作重要指示批示，践行以人民为中心发展思想，压紧压实各方监管责任，加强基金监管能力建设，扎实推进依法行政，推行服务型行政执法，加大医保基金监管执法力度，综合运用多种监管方式，健全基金监管制度，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民群众根本利益。
二、开展常态化监管
（一）推进飞行检查常态化。省级医保、财政、卫生健康等部门要联合开展飞行检查，按照“双随机、一公开”要求确定被检查对象，制定并公开飞行检查方案。细化工作流程，做好后续处置和整改落实工作，定期公布检查结果，曝光典型案例。将基金使用效能情况、药品耗材集中带量采购政策执行情况等纳入飞行检查内容，促进医保制度改革协调、平稳推进。发挥飞行检查带动引领作用，拓展飞行检查成效，聚焦普遍性、典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总更新飞行检查发现问题清单，为完善医保政策、强化日常监管、防范发生系统性问题提供参考借鉴。（省财政厅、卫生健康委、医保局等部门和各市、县级政府按照职责分工负责）
（二）推进专项整治常态化。发挥各级医保、公安、财政、卫生健康、市场监管、审计等部门职能作用和专业优势，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，依托省数据共享交换平台，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办等制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制，切实发挥综合监管合力。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推动完善医药服务价格、医保待遇及支付政策，建立健全相关机制。（省公安厅、财政厅、卫生健康委、审计厅、市场监管局、医保局、行政审批政务信息管理局等部门和各市、县级政府按照职责分工负责）
（三）推进日常监管常态化。制定统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。合理制定并严格执行年度监督检查计划，加强对数据指标异常定点医药机构的现场检查，对上级部门交办、同级部门转办的问题线索，举报投诉涉及的定点医药机构，由医保部门根据工作需要，联合财政、卫生健康、市场监管、审计等相关部门开展现场核查，依法依规予以处理。强化医保经办支付环节全量费用审核，做到日常核查全覆盖。（省财政厅、卫生健康委、审计厅、市场监管局、医保局等部门和各市、县级政府按照职责分工负责）
（四）推进智能监控常态化。依托省医保信息平台，推行“互联网+”监管，强化行政检查和执法全流程指挥平台应用，加快推进智能审核、智能场景监控、大数据反欺诈“三位一体”智能监管系统建设，加强对医保基金使用的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全流程、全场景、全领域智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库上线应用，动态调整智能监管规则，不断提升智能监控效能。加快推行大数据反欺诈监管，构建务实管用的大数据反欺诈监测模型，常态化开展医保数据筛查分析，掌握欺诈骗保行为规律，及时发现、准确锁定违法违规使用医保基金行为，针对性实施宏观管控、现场检查执法和精准打击。（省医保局、行政审批政务信息管理局等部门按照职责分工负责）
（五）推进社会监督常态化。鼓励和支持社会各界参与基金监管，实现政府监管与社会舆论监督的良性互动。依托全国医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，合理配置权限，规范处置流程，严格核查处理。严格落实《河南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，及时兑现奖励资金。常态化开展宣传工作，及时组织学习宣传医保基金监管政策法规，注重发现和宣传安全规范使用医保基金的正面典型，发挥正向激励作用。持续开展反面典型案例曝光，强化警示震慑。完善社会监督员制度，广泛听取意见建议，畅通社会监督渠道。探索完善医保基金使用情况向社会公示制度，医保经办机构要定期向社会公开医保基金收入、支出、结余等情况；定点医药机构要及时向社会公开医药费用、费用结构等信息，主动接受社会监督。（省财政厅、卫生健康委、市场监管局、医保局等部门和各市、县级政府按照职责分工负责）
三、健全制度机制
（一）完善监管制度机制。进一步完善以上查下、交叉互查工作机制，破解监管难题，提升监管效能。建立抽查复查、提级查办、倒查追责工作制度，压实监管责任。根据违法违规情形，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类处置。对存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时加强协议处理与行政处罚、刑事处罚的有效衔接。建立健全激励与约束并重的监管机制，充分激发定点医药机构规范使用医保基金的内生动力。
（二）完善协同监管机制。依托“河南链”线上平台，加强医保部门与公安、财政、卫生健康、市场监管、药监等部门的贯通协调，推进信息互联互通、共享共治共用，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。运用大数据聚类分析和深度学习技术，加强类案研判和模型研发，及时发现和查处跨专业、跨部门、跨领域的涉及医保基金使用的违法违规案件。加强行政执法与刑事司法事前、事中、事后有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。加强医保部门与法院、检察院和公安等部门会商研究，及时解决调查取证和法律适用难题。落实行纪衔接机制，及时将涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索移送纪检监察机关处理，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。
（三）完善信用管理制度。科学合理设置医保领域信用评价指标，参考省公共信用综合评价结果，逐步推行定点医药机构、医药企业、参保人员等信用主体分级分类管理。根据信用评级实行差别化管理，对失信定点医药机构可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施，对相关责任人员可按照医保协议中止医保支付资格；对失信医药企业，可按照规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；对失信参保人员，可按照规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况、医保领域信用评价结果、失信联合惩戒对象名单等信息纳入“信用河南”平台，强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒。完善信用修复、异议申诉等机制，维护信用主体合法权益。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，强化自我约束、自我管理。
（四）建立异地就医跨区域监管工作机制。创新方式方法，完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，健全就医地牵头、参保地协助的监管责任分担机制，将异地就医结算费用纳入就医地日常审核和稽核检查内容。加强区域合作，建立就医地与参保地跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制。建立异地就医基金监管激励约束机制，将异地就医监管情况纳入综合评价和绩效考评指标体系，考评结果与能力提升资金分配等挂钩。各级医保部门要将异地就医作为飞行检查、抽查检查等工作的重点；各级医保经办机构要加强费用审核、监督，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。
（五）完善重大事项处置机制。各级医保基金监管工作领导小组要发挥牵头抓总、统筹协调作用，及时防范化解医保领域重大风险隐患。各级医保部门要加强日常监管信息收集、报送，做好预警监测和研判工作，完善处置工作流程及应对预案，加强针对性培训、演练，提升应对重大事项能力。对医保基金监管政策落实不到位、医保基金监管出现严重问题或存在重大风险隐患的医保部门及定点医药机构，省医保局要采取函询或约谈等方式督促指导其严格履行相关责任，抓好问题整改落实。
四、压实工作责任
（一）强化医保部门监管责任。各级医保部门要加强对本级及所属行政区域内医保经办机构医保协议履行和内部风险防控等方面的监督检查，督促医保经办机构规范开展业务。加强对承办医保业务的商业保险机构的监督检查，提升基金结算赔付效能。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督检查。省医保局负责监督指导全省范围内医保基金使用常态化监管工作，聚集重点领域、重点内容、重点行为开展专项检查、飞行检查等。市、县级医保部门负责落实本行政区域内医保基金使用常态化监管工作，对辖区内定点医药机构开展专项检查、抽查检查等。
（二）强化医保经办机构审核检查责任。各级医保经办机构要建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理；提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核；通过全省医保智能审核系统，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行全面审核，对违规使用医保基金的予以拒付。对协议期内定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况进行核查。加强对定点医药机构履行服务协议情况的考核，主要包括内控管理、集中带量采购、信息系统管理、日常管理、违规行为查处等情况。医保经办机构在日常审核、稽核检查中发现违规行为金额较大的，或作出中止、解除医保协议等处理的，要及时向同级医保部门报告；发现或接收的问题线索应当由医保部门处理的，要及时移交处理。省医保经办机构负责指导全省医保稽核业务以及省直定点医药机构执行医保政策、协议等情况的日常监测、核查等工作。市、县级医保经办机构按照分级管理的原则，负责本行政区域内定点医药机构执行医保政策、协议等情况的日常监测和协议期内的审核检查等工作。
（三）强化定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的医保服务、人力资源、价格、信息、财务、系统安全等内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或人员负责医保基金使用管理工作，组织开展医保基金相关政策法规宣传培训、典型案例警示教育，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查工作；加强医药服务规范管理，落实合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费要求，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。完善定点医药机构相关人员医保支付资格考评制度，制度化落实药品、医用耗材集中带量采购政策，开展医药价格和招采信用评价，落实医保信用承诺制度。坚决纠正医药购销和医疗服务领域不正之风，积极推进清廉医院创建行动。紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。紧密型县域医共体要建立牵头单位主要负责、成员单位共同参与、职能部门协调联动、信息技术有效支撑的管理制度，切实提高医保基金使用效能。
（四）强化行业部门主管责任。各级卫生健康、市场监管、药监、审计等部门要按照《河南省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（豫政办〔2021〕34号）要求，结合自身工作职责落实相关监管责任。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，强化医务人员职业操守和职业道德教育，规范医疗机构及医务人员医疗服务行为，对医疗机构的违法违规行为依法依规严厉查处；审计部门负责对医保政策执行情况以及医保基金收支情况进行审计监督，督促相关部门履行监管职责；市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，市场监管部门、药监部门按照职责分工负责药品流通监管，规范药品经营行为，治理乱收费现象，切实维护参保人权益。对未纳入医保协议管理但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实行业监管责任。
（五）强化政府属地监管责任。各级政府对本行政区域医保基金监管工作负领导责任，要在基金监管法治建设、行政执法、信息共享等方面发挥主导作用，将基金监管纳入年度综合考评体系，统筹资源形成监管合力。健全医保基金使用监管机制和执法体制，组织督促相关部门和下级政府认真履行监管职责，加强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管。将医保基金常态化监管纳入乡镇政府综合监管体系，促进乡村医疗卫生体系健康发展。
五、强化组织保障
（一）加强组织实施。各地、各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，强化组织领导，加强统筹协调，明确目标任务，细化职责分工，完善部门联动机制，合力做好医保基金使用常态化监管工作。各级医保基金监管工作领导小组要充分发挥职能作用，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管提供保障。
（二）强化法治保障。全面推行行政执法责任制，推进行政执法岗责体系建设,严格落实行政执法“三项制度”。加大行政执法指导、规范和监督力度，开展医保系统行政执法案卷评查,严格落实重大行政处罚备案审查制度。深入推进服务型行政执法，推行行政相对人法律风险防控与医保智能监控系统、医院信息管理系统应用相结合的新型监管模式，充分发挥行政指导和医保协议管理作用，引导定点医药机构依法依规使用医保基金。
（三）严格责任追究。县级以上政府要切实履行监管职责，对监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追究责任。各级医保部门要健全医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。
（四）提升监管能力。各地、各有关部门要加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，为推进医保基金常态化监管提供有力支撑。常态化开展业务培训，建立健全考核奖惩、交叉轮岗、岗位晋升等各项制度，着力建设政治强、业务精、作风硬、纪律严的复合型监管队伍，不断提升监管法治化、规范化、专业化水平。
（五）加强宣传教育。充分利用各类媒体平台，采取多种形式加强医保基金监管政策法规宣传解读和舆论引导，积极回应社会关切，凝聚社会共识。持续开展集中宣传月活动，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好社会舆论氛围。
