现在时间是:2018年09月21日
当前位置:首页 > 互动交流 > 政策解读
罗山县城镇职工基本医疗(生育)保险政策解读
时间 : 2018年04月02日  来源 : 县社会医疗保险中心  作者 :   浏览次数 : 688    

基本医疗保险

 

(一)基本医疗保险费征缴

1、本县行政区域内的城镇所有用人单位及其职工,包括企业(国有、集体、外商投资及私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工及工作人员和退休、退职人员都要参加基本医疗保险,基金由用人单位和职工个人共同缴纳。单位费率为工资的8%,个人费率为工资的2%,退休人员不缴费。

2、职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户,单位缴纳的基本医疗保险分为两部分:一部分按比例划入个人账户,剩余部分用于建立社会统筹基金。划入个人账户的比例如下:45周岁及其以下的在职职工按个人缴费基数(工资收入)的1.0%划入;46周岁及其以上的在职职工按个人缴费基数(工资收入)的1.6%划入;退休人员按本人退休费的3.8%划入。

3、参保职工享受退休医疗待遇的最低缴费年限为:男职工30年,女职工25年。政策实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限,从2000年起参保职工必须连续缴费至退休,中途如有断缴,在办理在职转退休时须按本人当月的缴费工资基数和缴费比例,一次性补足基本医疗保险费后,方可享受退休人员同等医疗保险待遇。

4、参保人员因档案记载与本人实际年龄不符等原因造成延迟办理退休手续或因用人单位未及时办理变更手续的,延期多缴的部分不予退回,个人账户与医疗待遇不作调整。

5、参保人员因辞退、辞职、调往外地、退休、死亡等原因需办理在职人员减少手续的,因用人单位未及时办理造成医疗保险费多收的部分不予退回,个人账户和医疗待遇不作调整。

 

  1. 报销支付比例

定点医院

报销比例(合理费用)

住院起付标准

在职

退休

(乡镇)一级医院

200元

90%

95%

(县级)二级医院

400元(中医院300元)

85%

90%

(市内)三级医院

600元

80%

85%

(省内、省外)转诊转院

800元

75%

80%

 

 

门诊重症慢性病

 

1、病种种类:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全、异体器官移植抗排异、肝硬化(失代偿期)、糖尿病、Ⅱ期以上高血压、系统性红斑狼疮、肺结核、精神病(精神分裂症、狂躁抑郁症)、帕金森氏综合症、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、阻塞性肺气肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性脑血管疾病后遗症、癫痫病、地中海贫血、重症肌无力、伊文氏综合症、干燥综合症。

2、门诊重症慢性病资格申报、鉴定时间:每年9-10月为申报时间,11月聘请专家鉴定,12月中下旬发证。

3、慢性病资格申报:提供近二年内二级(含二级)以上医院住院病历一套(含各种检查、化验、病检报告单等)。患恶性肿瘤、肾透析、异体器官移植抗排异的参保人员凭化验、病检及CT检查报告单和近期住院病历等相关资料可随时申报。

    4、报销比例:实行按定点结算,月定额内合理费用70%报销,其他30%由个人负担。定点在异地的门诊慢性病报销自付比例提高5%。

 

 

大额医疗保险

 

1、大额医疗保险缴费标准:每人每年132元(单位和个人各负担50%)。

2、最高支付限额及比例:一个自然年度内最高支付20万元(合规费用)。支付比例为合规费用80%

一个保险年度内,进入大额医疗保险的合规费用确定起付点:起付点=住院门槛费+支付限额6万元(全年住院合规费用累计或一次性住院合规费用达到6万元)对应的合规费用,起付点以内由统筹基金按比例支付,起付点以上由大额医疗保险按比例支付。

 

 

生育保险

1、参保群体范围:与城镇职工基本医疗保险参保范围相同。

2、缴费基数、比例:由财政负担工资的用人单位,按在职职工上年度工资总额的0.3%缴纳;其他用人单位缴费比例(含各类企业、部分事业单位和社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等)缴费比例按上年度在职职工工资总额的0.5%缴纳。费用由单位缴纳,个人不缴费。

3、报销标准:一是门诊产前检查最高支付200元;二是顺产最高支付1200元;三是助娩产最高支付1400元;四是剖宫产最高支付2600元。五是产假期间发生常见并发症最高支付500元,产生期间出现三个少见并发症的最高支付1000元,既具有常见并发症又具有少见并发症的,最高支付限额为1500元;五是门诊流产最高支付200元;六是住院引产最高支付1000元等;

4、生育津贴支付:生育津贴计发不含财政负担工资用人单位。产假期间在单位领取工资改为享受生育津贴,从生育保险基金中支付(生育津贴拨付给用人单位)。生育津贴日标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30计发。

5、职工生育时由定点医院在办理出院时可通过医保系统直接结算。

  6、定点医院与医保中心结算费用时需提供(一)原件:住院发票(医保联)(二)复印件:新生儿医学出生证明、结婚证、准生证、双方身份证、出院证、病历复印件。

         7、符合申报领取生育津贴职工申报领取生育津贴时需提供住院发票(收据联)、出院证。每月10日前在医保中心办理生育津贴相关手续。

 

外伤报销范围及流程

 

因打架、斗殴、酗酒、吸毒、自残、自杀或因工伤、交通事故、医疗事故等其他有第三方责任引起外伤一律不予以报销。

患者因外伤住院后由医院及时填写《职工医保外伤住院速报表》,主治医生填写病情摘要,医保科负责初步审核患者受伤经过并加盖公章后,患者在住院三天内(节假日顺延)将《速报表》报送医保中心,逾期将不再受理,医院在患者出院前没有收到医保中心意见的外伤速报表可以不予报销患者住院费用。

 

转诊转院手续办理

 

根据(豫人社医疗[2016]18号)和(信人社[2016]100号)文件精神要求,参保人员在定点医院门诊或住院诊治时,因参保地定点医疗机构医疗条件和能力不足,无法确诊或治疗须转入上级医疗机构进一步诊治的医疗行为。

1、参保人员需转往参保地(本县)外市级及以上定点医院住院的,应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医院(罗山县人民医院、罗山县中医院),办理《省内、省外异地就医转诊转院联网直接结算申请表》,到县医保中心同步办理电子转诊,同时注明就诊定点医院名称。

2、对参保人员住院出院后其医疗费用可通过《全国异地就医医保联网系统》直接结算报销。而无故、强行将其住院医疗费用拿回要求医保中心报销的,医保中心将不予结算报销。

3、转诊转院一个治疗周期(一次性住院)原则上不超过3个月,超过3个月的,应向参保地医保中心申请办理延期手续。

4、参保人员因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的,应当在入院后7日内向参保地医保经办机构(县医保中心)补办相关手续。

5、参保人员未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级以上医疗机构就医的,其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。

6、参保职工因病情需要转往上级医院治疗时,在一个自然年度内同一病种同一家医院只需在参保地医院开具一次转诊,以后只需携带上次转诊复印件即可到医保中心办理转诊备案手续。如需变更医院或治疗其他病种仍需重新办理转诊转院手续。

7、已选异地定点治疗的门诊重症慢性病患者,到所选异地定点医疗机构复查、购药时,无需办理转诊手续。复查、购药后需带原始发票、处方、检查结果回参保地,次月1—10日来医保中心办理报销事宜。

 

社会保障卡与医保卡区别和使用

社会保障卡与医保卡区别和使用

1、按照省市精神要求,原医保卡将于近期停用,请领到社保卡后及时持社保卡面显示的银行名称的银行网点和定点医院(药店)进行激活,激活后原医保卡当即作废,金额自动划转到新卡,否则属无效卡。

2、原医保卡仅应用于本县定点医院、定点药店就医结算。而新社会保障卡包含使用范围有:本县定点药店、定点医院和市内、省内省外都能通过异地定点医院就医住院直接结算。按照国家制定使用程序先开通医疗保险异地住院就医,而陆续开通门诊就医以及以后再相继开通养老、工伤、失业保险的运行程序,同时具备银行银联卡功能。逐步实现“一卡多用、全省通用”。

3、社保卡丢失补办:如果个人社保卡不慎丢失,本人需持身份证到县人社局电子政务中心发放社保卡处挂失补办。

 

罗山医保中心电话15978597369

电子政务中心电话:2178886-8703

 

Copyright @ 2017 www.luoshan.gov.cn All Rights Reserved. 河南省信阳市罗山县人民政府
罗山县人民政府信息公开办负责日常维护 联系信箱:luoshangov@163.com
主办单位:罗山县人民政府 承办:罗山县人民政府办公室
网站标识码:4115210001 网站备案:豫ICP备12025861号